Einwilligungserklärung zur Erhebung / Übermittlung von Patientendaten

Durch die Nutzung des Kontaktformulars erkläre ich mich damit einverstanden, dass:

• mich betreffende Behandlungsdaten und Befunde bei Ärzten/Psychotherapeuten und anderen Leistungserbringern zum Zweck der Dokumentation und der weiteren Behandlung angefordert werden können.
  
  
• mich betreffende Behandlungsdaten und Befunde an mich behandelnde Ärzte/Psychotherapeuten und andere Leistungserbringer übermittelt werden dürfen.
  
  
• mich betreffende Behandlungsdaten und Befunde an folgende Personen (z. B. Angehörige, Pflegepersonal, Lehrer, Erzieher, weitere) zum Zweck der besseren Wirksamkeit der Behandlung und der interdisziplinären Zusammenarbeit weitergegeben werden dürfen.

Mir ist bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit ganz oder teilweise für die Zukunft widerrufen kann.